انتقال قلبی عروقی در بدو تولد: یک توالی فیزیولوژیکی

ساخت وبلاگ

انتقال به زندگی تازه متولد شده در بدو تولد شامل تغییرات عمده قلبی عروقی است که توسط هوادهی ریه ایجاد می شود. این موارد شامل افزایش زیاد جریان خون ریوی (PBF) است که برای تبادل گاز ریوی مورد نیاز است و برای جایگزینی بازده وریدی ناف به عنوان منبع بارگذاری قلب چپ. بستن بند ناف قبل از افزایش PBF باعث کاهش بازده وریدی و از پیش بارگذاری قلب چپ می شود و از این طریق خروجی قلبی را کاهش می دهد. بنابراین ، اگر شروع تهویه به دنبال بستن بند ناف به تأخیر بیفتد ، نوزاد در معرض خطر قرار دادن توهین ایسکمیک ، به دلیل خروجی قلبی کم ، در بالای توهین آسفیسی است. بحث زیادی در مورد زمان بستن بند ناف در بدو تولد متمرکز شده است و عمدتاً بر پتانسیل جفت وابسته به زمان به انتقال خون نوزادان متمرکز شده است. این امر باعث شده است كه توصیه هایی برای تأخیر در بستن بند ناف برای مدت زمان مشخص پس از تولد در نوزادانی كه نیازی به احیا ندارند. با این حال ، شواهد اخیر نشان می دهد که شروع تهویه قبل از بستن بند ناف ، عواقب جانبی قلبی عروقی ناشی از بستن فوری بند ناف را کاهش می دهد. این نشان می دهد که زمان بستن بند ناف باید بر اساس فیزیولوژی نوزادان باشد نه یک دوره دلخواه و این که بستن تاخیر بند ناف ممکن است بیشترین فایده برای نوزادان آپنیک باشد.

انتقال از زندگی جنینی به نوزادی در بدو تولد نشان‌دهنده یک چالش فیزیولوژیکی بزرگ است که همه انسان‌ها برای زنده ماندن باید آن را انجام دهند. قبل از تولد، راه‌های هوایی آینده ریه‌ها پر از مایع هستند و ریه‌ها در تبادل گاز، که در عوض در جفت رخ می‌دهد، شرکت نمی‌کنند (1). علاوه بر این، جریان خون ریوی (PBF) کم است، زیرا مقاومت عروقی ریوی (PVR) بالا است و اکثر خروجی بطن راست (RVO) را از طریق مجرای شریانی (DA) و به گردش خون سیستمیک هدایت می کند (2،3). در حالی که این آرایش فیزیولوژیکی مزایای تطبیقی کلیدی را برای جنین فراهم می کند که به او اجازه می دهد در رحم زنده بماند و شکوفا شود، اما برای بقای پس از تولد مناسب نیست. به ویژه، جدا کردن نوزاد از جفت (ارگان تبادل گاز جنین) با بستن بند ناف، نیاز به تغییر سریع به تبادل گاز ریوی در عرض چند دقیقه از تولد دارد. این سوئیچ نه تنها شامل هوادهی راه های هوایی و نواحی تبادل گاز ریه می شود، بلکه شامل سازماندهی مجدد عمده سیستم قلبی عروقی جنین نیز می شود (2،3،4). به طور خاص، PVR باید به سرعت کاهش یابد تا PBF بتواند افزایش یابد و تنها گیرنده RVO شود. این نه تنها برای اطمینان از کافی بودن راندمان تبادل گاز ریه بسیار مهم است، بلکه برای افزایش PBF و قادر ساختن آن به تنها منبع پیش بار برای بطن چپ نیز حیاتی است (5،6). این به این دلیل است که PBF تنها منبع بازگشت وریدی برای قلب چپ در بزرگسالان است و بنابراین PBF باید ظرفیت جایگزینی بازگشت وریدی نافی را به عنوان منبع اولیه بارگذاری اولیه برای بطن چپ در هنگام بستن بند ناف داشته باشد. از آنجایی که همه این رویدادها باید در عرض چند دقیقه پس از تولد اتفاق بیفتند و همه برای بقا حیاتی هستند، جای تعجب نیست که آنها با یک رویداد منفرد مرتبط و تحریک شوند: هوادهی ریه (5،6). هوادهی ریه باعث کاهش PVR و افزایش PBF می‌شود، که همراه با بستن بند ناف، دنباله‌ای از تغییرات را آغاز می‌کند که به طور چشمگیری گردش خون نوزاد را سازماندهی می‌کند. در نتیجه، شانت‌های عروقی اصلی بسته می‌شوند، که منجر به جدایی آناتومیکی گردش خون ریوی و سیستمیک و سمت راست و چپ قلب می‌شود و گردش خون نوزاد را از یک مدار جنینی به فنوتیپ بالغ تبدیل می‌کند (2).

این اهمیت این تغییرات است که تحقیقات زیادی در انتقال گردش خون در بدو تولد متمرکز شده است. با این حال ، تا همین اواخر روابط متقابل بین هوادهی ریه ، افزایش PBF ، بستن بند ناف و وارونگی جریان از طریق DA بررسی نشده است (5). به طور خاص ، تغییرات به عنوان یک توالی یکپارچه از وقایع که بسیار وابسته به هم هستند شناخته نشده و ممکن است به میزان قابل توجهی بر عملکرد قلبی عروقی نوزاد در دوره نوزاد تأثیر بگذارد. این بررسی به تحولات اخیر که درک ما در مورد چگونگی انتقال نوزادان در بدو تولد و بینش های جدیدی در مورد بهبود عملکرد بالینی ، مانند زمان مناسب برای بستن بند ناف ارائه داده اند ، متمرکز خواهد شد.

هوادهی ریه باعث افزایش جریان خون ریوی در هنگام تولد می شود

با حفظ ریه ها در حالت پرشور ، وجود مایع در مجاری هوایی آینده در طول زندگی جنین نقش اساسی در رشد ریه دارد (1). با این حال ، در بدو تولد مجاری هوایی باید از این مایع پاک شود تا ورود هوا و شروع تبادل گاز ریوی امکان پذیر باشد. مطالعات تصویربرداری اشعه ایکس اخیر نشان داده است که پس از تولد ، ترخیص کالا از گمرک مایع مجاری هوایی به دلیل فعالیت الهام بخش عمدتاً اتفاق می افتد. این یک گرادیان فشار هیدرواستاتیک ایجاد می کند که حرکت مایع از مجاری هوایی به داخل بافت اطراف را تسهیل می کند (7،8،9). در نتیجه ، مایع در محفظه بافت بینابینی تشکیل می شود که دکمه های مایع عروقی عروقی را تشکیل می دهد (10) ، که باعث افزایش فشار در محفظه بینابینی ریه می شود (11). از آنجا که مایع از مجاری هوایی (به طور معمول در نفس های 3-5 اول) بسیار سریعتر از بافت ریه (حدود 4 ساعت) پاک می شود ، دیواره قفسه سینه باید گسترش یابد تا افزایش حجم ریه ناشی از افزایش هوای ریه در حال استراحت باشد. حجم (5،7،12). این امر اهمیت نوزاد را که دارای یک دیوار قفسه سینه ساز در هنگام انتقال است ، برجسته می کند. در صورت عدم وجود دیواره قفسه سینه ، عدم موفقیت دیواره قفسه سینه باعث افزایش فشارهای داخل عضلانی و تداخل در سیستم های تنفسی و قلبی عروقی نوزادان می شود ، دومی از طریق کاهش بازگشت وریدی و افزایش PVR.

اگرچه هوادهی ریه به عنوان محرک اصلی افزایش PBF در بدو تولد پذیرفته می شود (شکل 1) (4) ، آنچه که کمتر مشخص می شود ، مکانیسم هایی هستند که هوادهی این اثر را اعمال می کند. تعدادی از مکانیسم ها احتمالاً شامل افزایش اکسیژن رسانی ، افزایش فعالیت عوامل عروق عروق و انواع اثرات مکانیکی مرتبط با هوادهی ریه (3،13) هستند. این موارد شامل "اثر مکانیکی" تهویه و تغییر در فشارهای ترانسرال آلوئولار/مویرگی ناشی از تشکیل تنش سطحی است که با وجود وجود سورفاکتانت ، باعث افزایش بازپرداخت ریه می شود (14،15). این مباحث در یک بررسی عالی اخیر (3) پوشش داده شده است و بنابراین در اینجا به تفصیل مورد بحث قرار نمی گیرد. در عوض ، ما بر روی بینش های اخیر بیشتر تمرکز خواهیم کرد ، که نشان می دهد یک مؤلفه اصلی دنباله وقایع منتهی به کاهش PVR و افزایش PBF در بدو تولد ممکن است تا حد زیادی مورد توجه قرار نگیرد.

figure 1

جریان خون ریوی آنی (PBF) قبل ، حین و بعد از بستن بند ناف (گیره بند ناف) و بعد از شروع تهویه (تهویه) اندازه گیری می شود. هر سنبله نشان دهنده ضربان قلب منفرد است. توجه داشته باشید که قبل از بستن بند ناف ، PBF در طول چرخه قلبی در حدود صفر نوسان می کند ، با حداکثر مقادیر نشانگر جریان اوج سیستولیک و حداقل مقادیر نشانگر جریان در طول دیاستول است. مقادیر PBF مثبت نشان دهنده جریان antegrade به ریه ها است در حالی که مقادیر منفی نشانگر جریان رتروگراد به دور از ریه ها است. در حالی که بستن بند ناف به طور قابل توجهی دامنه PBF را تغییر می دهد ، که به دلیل کاهش حجم خون در هر ضربان قلب است ، شروع تهویه به سرعت و به طور قابل توجهی PBF را افزایش می دهد و در نتیجه جریان رو به جلو به ریه ها در طول چرخه قلبی می رسد.

دلیل منطقی که زیر همه مکانیسم های پیشنهادی مسئول افزایش PBF در بدو تولد قرار دارد ، نشان می دهد که پاسخ صرفاً با ورود هوا فعال می شود (4) ، که احتمالاً عروق را در مناطق هوادهی به صورت محلی وابسته می کند. این فرض بر اساس تعدادی از حقایق و همچنین اطلاعات خارج از فیزیولوژی بزرگسالان استوار است. به عنوان مثال ، افزایش و کاهش اکسیژن رسانی جنین به خوبی شناخته شده است (3) برای افزایش و کاهش PBF ، به ترتیب ، مستقل از سایر عوامل. به همین ترتیب ، I. V. تجویز عروق عروق می تواند بستر عروقی ریوی را وازولاسیون کند و PBF (3،13) را افزایش دهد ، اگرچه این عروق نمی تواند پایدار باشد. در حالی که این نشان می دهد که ریه پری ناتال پاسخگوی اکسیژن و عروق است ، اما همچنین نشان می دهد که ورود هوا باید باعث ایجاد تغییرات برگشت ناپذیر شود که برای تغییر مسیرهای سیگنالینگ برای عوامل کلیدی وازواکتیو ایجاد شده و باعث عروق بومی شده می شود (3). دومی برون یابی از روابط تهویه/پرفیوژن شناخته شده در ریه بزرگسالان است که به موجب آن افزایش سطح اکسیژن آلوئول باعث عروق موضعی از طریق مسیرهای با واسطه اکسید نیتریک می شود (16). این باعث افزایش جریان خون به مناطق ریه به خوبی تهویه شده و اطمینان از تطبیق مناسب تهویه و جریان خون می شود. علاوه بر این ، ورود هوا به ریه ها باعث می شود تنش سطحی به صورت محلی وابسته باشد و باعث افزایش بازپرداخت ریه شود (15،17). افزایش در بازپرداخت دیواره آلوئول فشارهای ترانسرال دیواره مویرگی/آلوئولار را افزایش می دهد ، که باعث افزایش کالیبر مویرگی در مناطق هوادهی می شود (4). تغییرات در فشارهای ترانسرال دیواره آلوئول/مویرگی ، تعیین کننده خوبی از جریان مویرگی ریوی است و یک تعیین کننده اصلی مقاومت عروقی در ریه بالغ است (18،19). دومی مسئول توزیع عمودی به خوبی توصیف جریان خون مویرگی در جذب مویرگی ریه و آلوئولار بزرگسالان است که با افزایش برون ده قلبی ، PVR را به طور قابل توجهی کاهش می دهد.

بر اساس این دانش ، رابطه مکانی بین هوادهی منطقه ای ریه و تغییرات منطقه ای در PBF اخیراً با این انتظار بررسی شده است که هوادهی ریه منطقه ای فقط در مناطق ریه هوادهی PBF را افزایش می دهد (20). این مورد با استفاده از تصویربرداری و آنژیوگرافی با اشعه X کنتراست همزمان مورد بررسی قرار گرفت ، که از قدرت تصویربرداری برای شناسایی روابط مکانی بین هوادهی و جریان خون استفاده می کند (شکل 2). برخلاف آنچه انتظار می رفت ، هوادهی منطقه ای ریه باعث افزایش جهانی در PBF شد ، نشان می دهد که افزایش PBF از نظر مکانی با هوادهی ریه ارتباط ندارد (20). این مشاهده به تنهایی نشان می دهد که درک فعلی ما در مورد چگونگی تحریک هوادهی ریه باعث افزایش PBF نیاز به ارزیابی مجدد می کند. در واقع ، این امکان وجود دارد که یک مکانیسم ناشناخته ، احتمالاً مستقل از اکسیژن و سایر مکانیسم های شناخته شده برای تنظیم PBF منطقه ای ، باعث افزایش اولیه PBF شود (20). مکانیسم (ها) هر چه باشد ، واضح است که یک عدم تطابق پرفیوژن اصلی تهویه در بدو تولد در ریه رخ می دهد که تنها بخشی از هوادهای ریه (شکل 2). این مهم است زیرا هوادهی منطقه ای هنگام شروع تهویه در نوزادان بسیار زودرس یک رویداد مشترک است. برای جبران خسارت ، مراقب معمولاً با افزایش میزان اکسیژن الهام بخش ، شیب فشار اکسیژن را افزایش می دهد. با این حال ، این امکان وجود دارد که این "قطع مکانی" بین هوادهی ریه و افزایش PBF در بدو تولد دارای مزایای تطبیقی باشد. این امر به این دلیل است که با تبدیل شدن به تنها منبع بارگذاری بطن چپ ، افزایش PBF برای حفظ خروجی قلبی پس از تولد بسیار مهم است (به تصویر زیر مراجعه کنید). اگرچه بهینه سازی تبادل اکسیژن ریوی در دوره فوری نوزاد مهم است ، حفظ عملکرد قلبی حتی برای جلوگیری از ایسکمی در هرگونه وقوع هیپوکسیک از اهمیت بیشتری برخوردار است. اگر صحیح باشد ، به نظر می رسد که اطمینان حاصل شود که افزایش PBF و در نتیجه پیش بارگذاری بطن چپ به دلیل عدم توانایی در هوادهی کامل ریه در بدو تولد محدود نمی شود. بدیهی است ، مطالعات بیشتری برای تعیین چگونگی افزایش هوادهی ریه باعث افزایش PBF به صورت مستقل و نقش نسبی اکسیژن رسانی سیستمیک و عروق در گردش می شود.

figure 2

کنتراست فاز همزمان و تصویر اشعه ایکس آنژیوگرافی از یک بچه گربه خرگوش نزدیک به دنبال تهویه جزئی ریه راست (20). مناطق ریه هوادهی را می توان به عنوان "لکه" در تصویر مشاهده کرد و به دلیل انکسار در رابط هوا/آب (8،34) است. رگ های خونی ریوی با تزریق یک ماده کنتراست ید برجسته می شوند ، که همچنین بطن راست و آئورت را برجسته می کند. علیرغم هوادهی تنها یک ریه ، جریان خون ریوی (PBF) (همانطور که توسط مقدار ماده کنتراست ید نشان داده شده است) برای افزایش در هر دو منطقه ریه هوادهی و بدون رعایت مشاهده شد (20).

تغییرات قلبی عروقی در بدو تولد: تأثیر بستن بند ناف < دهانه> کنتراست فاز همزمان و تصویر اشعه ایکس آنژیوگرافی از یک بچه گربه خرگوش نزدیک به دنبال تهویه جزئی ریه راست (20). مناطق ریه هوادهی را می توان به عنوان "لکه" در تصویر مشاهده کرد و به دلیل انکسار در رابط هوا/آب (8،34) است. رگ های خونی ریوی با تزریق یک ماده کنتراست ید برجسته می شوند ، که همچنین بطن راست و آئورت را برجسته می کند. علیرغم هوادهی تنها یک ریه ، جریان خون ریوی (PBF) (همانطور که توسط مقدار ماده کنتراست ید نشان داده شده است) برای افزایش در هر دو منطقه ریه هوادهی و بدون رعایت مشاهده شد (20).

تغییرات قلبی عروقی در بدو تولد: تأثیر کنتراست فاز همزمان بند ناف و تصویر اشعه ایکس آنژیوگرافی از یک بچه گربه خرگوش نزدیک به دنبال تهویه جزئی ریه راست (20). مناطق ریه هوادهی را می توان به عنوان "لکه" در تصویر مشاهده کرد و به دلیل انکسار در رابط هوا/آب (8،34) است. رگ های خونی ریوی با تزریق یک ماده کنتراست ید برجسته می شوند ، که همچنین بطن راست و آئورت را برجسته می کند. علیرغم هوادهی تنها یک ریه ، جریان خون ریوی (PBF) (همانطور که توسط مقدار ماده کنتراست ید نشان داده شده است) برای افزایش در هر دو منطقه ریه هوادهی و بدون رعایت مشاهده شد (20).

تغییرات قلبی عروقی در بدو تولد: تأثیر بستن بند ناف

figure 3

در مقایسه با بزرگسالان ، سیستم گردش خون جنین به طور قابل توجهی پیچیده تر است. از آنجا که PVR زیاد است ، اکثر RVO ریه ها را دور می زند و از طریق DA (راست به سمت چپ) جریان می یابد و مستقیماً به آئورت قفسه سینه نزولی منتقل می شود. بخش اعظم این خروجی سپس از طریق گردش جفت برای ، از جمله موارد دیگر ، اکسیژن رسانی (2،3) عبور می کند. از آنجا که گردش جفت نسبت بالایی از کل برون ده قلبی جنین (30-50 ٪ بسته به گونه ها و سن حاملگی) دریافت می کند ، همچنین منبع بزرگی از بازگشت وریدی و از پیش بارگذاری قلب جنین است (2). در گوسفندان جنین ، حداقل 50 ٪ از برگشتی وریدی ناف از داخل ونوس مجرای مجرای عبور می کند و بدون مخلوط کردن قابل توجهی در گاو ونا تحتانی ، مستقیماً از طریق فورامن تخم مرغ به دهلیز سمت چپ می رود (2). در نتیجه ، بازگشت وریدی ناف منبع اصلی پیش بارگذاری بطن چپ است ، به ویژه که PBF جنین بسیار کم است و قادر به ارائه بازده وریدی کافی برای حفظ خروجی بطن چپ نیست (2). یافتن یک رابطه معکوس نزدیک بین PBF و جریان از طریق فورامن تخمدان (FO) در جنین های انسانی نشان می دهد که تأمین پیش بارگذاری بطن چپ ایستا نیست ، اما به یک رابطه متقابل رقابتی بین این دو منبع بازده وریدی بستگی دارد (21)اگرچه به طور کلی فرض بر این است که PBF جنین بر اساس مطالعات اولیه جنین (2) به طور دائم کم است ، اما اکنون می دانیم که این تفسیر کاملاً دقیق نیست. در واقع ، PBF به طور قابل توجهی در حین حرکات تنفس جنین (FBMS) به طور قابل توجهی افزایش می یابد (تا چهار برابر) ، که تصور می شود به دلیل افزایش پویا و گذرا (تنفس به نفس) در فشارهای ترانسرال بافت مویرگ/بینابینی افزایش می یابد و منجر به کاهش زودرس می شوددر PVR (22). به همین ترتیب ، این احتمال وجود دارد که سهم نسبی این دو منبع از پیش بارگذاری (PBF و جریان از طریق FO) بسته به عواملی مانند فعالیت جنین متفاوت باشد.

در جنین ، حضور DA و PVR بالا یک الگوی مشخصه منحصر به فرد را به شکل موج PBF (22،23) اعطا می کند ، که می تواند تحت تأثیر فعالیت جنین مانند FBMS باشد (22). در حین سیستول ، خون به سمت ریه ها اما در اواخر سیستول و در بیشتر دیاستول ، خون به طور مجدد در شریان های ریوی به دور از ریه ها جریان می یابد (شکل 3). این جریان رتروگراد به دلیل بازتاب خون از بستر عروقی ریوی بسیار محدود و خروج از گردش ریوی با جریان از طریق DA و ورود به گردش سیستمیک است (24). در نتیجه ، خون به طور مداوم در DA در طول چرخه قلبی با جریان های پایه نسبتاً بالا در طول دیاستول جریان می یابد (23). از آنجا که جریان در تنه اصلی ریوی ، که تنها 1-2 سانتی متر در بالادست DA است ، در طول دیاستول (2) به صفر کاهش می یابد ، جریان های پایه بالا در DA در طول دیاستول کاملاً به جریان رتروگراد در چپ و راست ریوی قابل انتساب هستندشریان ها (شکل 3).

شکل موج جریان خون در شریان ریوی چپ و مجرای شریانی (DA) در طول سه ضربان قلب متوالی در یک بره قبل (جنین) و بعد از شروع تهویه (نوزاد). توجه داشته باشید که تغییر شکل موج جریان خون در رابطه با جریان صفر قبل و بعد از شروع تهویه. جریان خون ریوی (PBF) قبل از شروع تهویه در حدود صفر نوسان می کند (جریان های منفی منعکس کننده جریان رتروگراد خون به دور از ریه ها هستند) ، اما پس از شروع تهویه در طول چرخه قلبی مثبت است. قبل از شروع تهویه ، جریان در DA در کل چرخه قلبی مثبت است. این نشان می دهد که خون راست به چپ (R به L) ، از گردش ریوی به آئورت ، به طور مداوم در طول چرخه قلبی جریان می یابد. جریان R تا L DA در حین دیاستول قبل از شروع تهویه به دلیل PBF رتروگراد است. پس از شروع تهویه ، جریان خون DA عمدتاً چپ به راست (L تا R) است که از آئورت و به ریه ها جریان می یابد ، در بیشتر چرخه قلبی ، به جز در سیستول اولیه. جریان L به R در DA به دنبال شروع تهویه به طور قابل توجهی به PBF (23) کمک می کند و کاملاً مسئول PBF در طول دیاستول است.

figure 4

تغییرات قلبی عروقی با بستن فوری بند ناف

در بدو تولد ، بستن فوری بند ناف 30-50 ٪ بازگشت وریدی به قلب را کاهش می دهد و فوراً با از بین بردن گردش جفت با مقاومت کم از مدار سیستمیک ، مقاومت عروقی سیستمیک را افزایش می دهد (25). در نتیجه ، فشار شریانی به سرعت در حدود 30 ٪ در چهار ضربان قلب افزایش می یابد و برون ده قلبی 30-50 ٪ کاهش می یابد. مورد دوم به دلیل افزایش بار و کاهش در بازده وریدی (که باعث کاهش پیش بارگذاری می شود) (25) است. علاوه بر این ، جریان خون مغزی در ابتدا افزایش می یابد ، احتمالاً به دلیل افزایش سریع فشار شریانی ، اما پس از کاهش خروجی قلبی و فشار خون شریانی دوباره به سرعت کاهش می یابد. پس از شروع تهویه و افزایش PBF ، خروجی قلبی کم باقی می ماند ، که قبل از بازگرداندن خروجی قلبی ، بازده وریدی و پیش بارگذاری بطن چپ را بازیابی می کند (شکل 4). بنابراین ، زمان نسبی بستن بند ناف و هوادهی ریه برای انتقال صاف بسیار مهم است و اگر خارج از توالی باشد ، ممکن است نوزاد را در معرض بی ثباتی قلبی عروقی قابل توجه قرار دهد که منجر به عوارض از جمله خونریزی می شود.

تأثیر بستن بند ناف (بستن بند ناف) بر فشار شریانی سیستمیک (شریان کاروتید) ، جریان خون ریوی (PBF) و جریان خون شریانی کاروتید (CA) جریان خون در بره های تازه متولد شده قبل یا بعد از شروع تهویه اندازه گیری می شود. توجه داشته باشید که اگر بستن بند ناف پس از شروع تهویه رخ دهد ، افزایش فشار CA و جریان خون بسیار کاهش می یابد ، همانطور که کاهش حجم سکته مغزی بطن راست ، که با دامنه حفظ شده در شکل موج PBF نشان داده شده است. کاهش فشار CA به این دلیل است که گردش خون ریوی ، به دلیل خاموشی چپ به راست از طریق Ductus Aritiosus (DA) ، می تواند بلافاصله به عنوان یک مسیر با مقاومت کم جایگزین برای جریان خون ناشی از بطن چپ عمل کند (25).

با توجه به اثر ترکیبی کاهش PVR و افزایش مقاومت عروقی سیستمیک ناشی از بستن بند ناف ، جریان خالص از طریق معکوس DA و در نتیجه خاموشی خالص چپ به راست در سراسر DA (23). در نتیجه ، جریان از طریق DA به طور قابل توجهی به افزایش PBF بلافاصله پس از تولد کمک می کند ، که باعث تغییر اساسی در شکل موج PBF می شود و منجر به یک بطن چپ ، ریه ، مدار کوتاه بطن چپ می شود. PBF رتروگراد به سرعت از بین می رود (در طی 5-10 دقیقه) و جریان خون به سمت ریه ها در کل چرخه قلبی با جریان پایه بالا در حین دیاستول کاملاً به دلیل سهم شلیک چپ به راست از طریق DA است. با این حال ، اگرچه جریان خالص از طریق DA به سمت چپ به راست است ، جریان فوری عمدتا دو طرفه است ، با جریان راست به چپ به طور خلاصه در سیستول اولیه اتفاق می افتد اما سپس در طول سیستول و در کل دیاستول به سمت چپ به راست تغییر می کند (شکل3)تصور می شود این به دلیل رابطه آناتومیکی بین DA و شریان های ریوی و آئورت (5) است. این است که ، در طول سیستول ، موج فشار که از بطن راست خارج می شود ، قبل از اینکه موج فشار از بطن چپ خارج شود ، به محل اتصال DA/Aorta می رسد. در نتیجه ، به طور خلاصه در طول سیستول اولیه ، فشار در محل اتصال شریان/DA ریوی بیشتر از محل اتصال DA/Aorta است که منجر به یک دوره گذرا از خاموش شدن راست به چپ از طریق DA (23) می شود. با این حال ، هنگامی که موج فشار سیستولیک از بطن چپ به انتهای آئورت DA می رسد ، گرادیان فشار معکوس می شود و در نتیجه جریان وارونگی و چپ به راست از طریق DA ایجاد می شود.

تغییرات قلبی عروقی با بستن بند ناف تاخیری~همانطور که در بالا ذکر شد ، بستن بند ناف بلافاصله پس از تولد و قبل از ریه ها باعث کاهش 30-50 ٪ در برون ده قلبی به دلیل افزایش بار و کاهش در پیش بارگذاری بطن ناشی از از دست دادن در بازده وریدی ناف می شود (25). این کاهش در خروجی قلبی تا زمانی که تأخیر بین بستن بند ناف و افزایش PBF (ناشی از شروع تهویه) ادامه یابد (شکل 4). با این حال ، با افزایش PBF قبل از بستن بند ناف ، می توان از پیش بارگذاری بطن جلوگیری کرد (25). با افزایش نتایج PBF از هوادهی ریه ، ایجاد تهویه ریوی در حالی که بند ناف هنوز دست نخورده است ، اجازه می دهد تا PBF افزایش یابد در حالی که بازده وریدی و پیش بار بطن توسط بازگشت وریدی ناف (25) حفظ می شود. در نتیجه ، PBF می تواند بلافاصله قبل از اینکه بند ناف و بازده وریدی ناف از بین برود ، نقش تهیه پیش بارگذاری بطن را بر عهده بگیرد. بنابراین ، شروع تهویه قبل از بستن بند ناف می تواند تغییرات در خروجی قلبی ، فشار خون و جریان خون مغزی ناشی از بستن بند ناف در بره های زودرس را کاهش دهد (شکل 4) (25).

زمان مناسب بستن بند ناف بند ناف موضوع بحث برای هزاره (26) است ، حتی قدمت آن به ارسطو در

350 قبل از میلاد. این مفهوم که بستن بند ناف نباید بلافاصله پس از تولد اتفاق بیفتد ، اغلب به عنوان بستن بند ناف "تأخیر" خوانده می شود ، اگرچه این بدان معنی است که بستن "بند ناف فوری" زمان طبیعی یا طبیعی برای بستن بند ناف است. این ممکن است صحیح نباشد. با این وجود ، بستن فوری بند ناف پس از تولد رایج ترین و پذیرفته شده ترین عمل در سراسر جهان است و بخشی از استراتژی فعلی را برای مدیریت فعال مرحله سوم کار تشکیل می دهد. منطقی که برای آن کاهش خطر خونریزی مادر است (27). مدیریت فعال مرحله سوم کار شامل تجویز اکسی توسین پس از تحویل شانه قدامی نوزاد و بستن فوری بند ناف است (27). در حالی که مشخص شده است که مدیریت فعال خطر خونریزی شدید پس از زایمان (PPH) را کاهش می دهد ، اما بر روی نتایج مادر متمرکز شده و ممکن است از تأثیر منفی احتمالی بر نوزاد غافل شود. در واقع ، یک یافته جانبی که در بررسی کوکران به تفصیل شرح داده شده بود ، نشان داد که تجویز اکسی توسین مادر باعث کاهش قابل توجهی در وزن هنگام تولد می شود (27) ، احتمالاً به دلیل کاهش حجم خون نوزادان. از آنجا که همه نوزادان بستن فوری بند ناف (27) داشتند ، این یافته با این دیدگاه سازگار است که تأخیر در بستن بند ناف باعث ایجاد جفت در انتقال خون نوزادان می شود. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان می دهد تجویز اکسی توسین پس از تحویل جفت با از دست دادن خون کمتر از تجویز خون قبل از تحویل جفت (28) همراه است و تجویز زودرس اکسی توسین ممکن است خطر یک جفت حفظ شده را افزایش دهد (29). شاید ، بنابراین ، زمان آن رسیده است که دوباره بررسی کنیم که چگونه مرحله سوم کار با استناد به زمان تجویز اکسی توسین و بستن بند ناف به گونه ای اداره می شود تا هر دو نتایج مادر و نوزاد در نظر گرفته شوند.

شواهد موجود ، حاصل از هر دو مطالعه بالینی و تجربی ، نشان می دهد که زمان بستن بند ناف می تواند عواقب قابل توجهی برای نوزاد داشته باشد ، با توجه بیشتر توجه به پتانسیل جفت به انتقال خون به نوزاد (30،31). در واقع ، این امکان وجود دارد که افزایش حجم خون نوزادان می تواند برخی از مزایای قلبی عروقی را که در بالا به شرح زیر است ، به خود اختصاص دهد. در نتیجه ، جدیدترین دستورالعمل (2010) از کمیته ارتباط بین المللی احیا (ILCOR) توصیه کرده است که بستن بند ناف برای حداقل 1 دقیقه در نوزادان سالم که نیازی به مداخله ندارند ، به تأخیر بیفتد (32). با این حال ، زمان بهینه برای تأخیر در بستن بند ناف مشخص نیست. با توجه به شواهد اخیر ، بستن بند ناف در یک دوره دلخواه خاص پس از تولد بدون مراجعه به فیزیولوژی در حال تغییر نوزاد ، از نظر فیزیولوژیکی سالم به نظر نمی رسد یا احتمالاً مزایای بالقوه یک فرد را بهینه می کند (25،26). جدیدترین شواهد تجربی نشان می دهد که ، به جای یک دوره زمانی دلخواه ، عملکرد تنفسی نوزاد به احتمال زیاد شاخص بهتری برای زمان بستن بند ناف است (25). یعنی انتظار تا زمانی که نوزاد تنفس مؤثر را ایجاد کند ، به ویژه اگر از اکسیمر پالس استفاده شود و سطح اشباع اکسیژن فزاینده ای را نشان دهد ، اطمینان حاصل می کند که PBF افزایش یافته و قادر به ارائه بازده وریدی کافی برای بطن چپ است. بیشتر نوزادان بلافاصله پس از تولد شروع به تنفس و گریه می کنند و بنابراین ، ممکن است از تأخیر 1 دقیقه ای در بستن بند ناف بهره کمی دریافت کنند ، مگر اینکه حجم خون بیشتری دریافت کند. از طرف دیگر ، نوزادانی که در ایجاد تنفس پس از تولد تأخیر می کنند ، ممکن است از تأخیر در بستن بند ناف بهره مند شوند (25) ، به ویژه اگر این امکان را برای شروع تنفس خود به خود فراهم کند. در هر صورت ، مادر همچنین می تواند از تأخیر در بستن بند ناف و تجویز اکسی توسین پس از زایمان جفت بهره مند شود (26).

با اشاره به دستورالعمل های ILCOR 2010 ، بستن بند ناف تاخیری فقط برای نوزادان سالم سالم که نیازی به مداخله ندارند توصیه می شود (32). همچنین پیشنهاد شده است که بستن تاخیر بند ناف برای آسفیکسی نوزادی منع مصرف دارد و در عوض ، توصیه می شود که نوزاد باید بلافاصله از جفت جدا شود و برای احیاء فوری منتقل شود (33). با این حال ، می توان ادعا كرد كه تأخیر در بستن بند ناف برای نوزادانی كه نیازی به مداخله ندارند و بیشترین سود را برای کسانی كه بلافاصله پس از تولد نیاز به حمایت تنفسی دارند ، حداقل سود خواهد داشت. در واقع ، تجویز حجم اولین قدم مهم در مراقبت از نوزادان بیمار است. اما همچنین این مهم است که تشخیص دهیم که مزایای تأخیر در بستن بند ناف در نوزادان آسفکسی آپنیک احتمالاً به علت آسفکسی بستگی دارد. اگر به دلیل فشرده سازی بند ناف یا عارضه جفت باشد ، بعید است که تأخیر در بستن بند ناف تا بعد از شروع تهویه ، فایده ای داشته باشد. بدیهی است ، مطالعات بیشتری لازم است تا تعریف کند که آیا نوزادانی که نیاز به احیا در بدو تولد دارند ، به ویژه نوزادان زودرس و آسفیسی ، با دریافت این پشتیبانی در حالی که هنوز به بند ناف متصل هستند ، بهتر می شوند.

خلاصه

اکنون به خوبی ثابت شده است که هوادهی ریه، افزایش PBF و حفظ عملکرد قلب در دوره نوزادی ارتباط نزدیکی با هم دارند (5). به طور خاص، این رویدادهای فیزیولوژیکی عمده در یک توالی وابسته به هم رخ می‌دهند، که با هوادهی ریه شروع می‌شود، که باعث افزایش PBF می‌شود که سپس بازگشت وریدی و بارگذاری اولیه را برای بطن چپ فراهم می‌کند (5). از آنجایی که پیش بارگذاری بطن چپ در جنین عمدتاً از بازگشت وریدی ناف ناشی می شود (2)، اگر دوره بین بستن بند ناف و شروع تنفس در بدو تولد به تعویق بیفتد، نوزاد دوره ای از کاهش عملکرد قلبی را تجربه خواهد کرد. این به دلیل کاهش پیش بار بطنی ناشی از از دست دادن بازگشت وریدی نافی و ناتوانی بازگشت وریدی ریوی برای تامین پیش بار کافی قبل از هوادهی ریه و افزایش PBF است (25). اگر این با یک دوره گذرا هیپوکسی همراه باشد، نوزاد در معرض خطر یک رویداد هیپوکسیک/ایسکمیک است. روش دیگر، اگر تهویه قبل از بستن بند ناف شروع شود، هیچ افتی در پیش بارگذاری وجود ندارد زیرا بازگشت وریدی بلافاصله پس از بستن بند ناف از بازگشت وریدی نافی به وریدی ریوی تغییر می کند. با توجه به این درک بهتر از روابط متقابل بین این رویدادهای فیزیولوژیکی اصلی که زمینه ساز گذار به زندگی نوزاد هستند، منطق به تعویق انداختن بستن بند ناف تا پس از شروع تنفس اکنون با سهولت بیشتری آشکار شده است.

بیانیه حمایت مالی

این تحقیق توسط کمک هزینه برنامه شورای ملی بهداشت و تحقیقات پزشکی (استرالیا) (606789) و کمک هزینه های تحقیقاتی (GRP: 1026890 و SBH: 545921)، بورسیه بنیاد تحقیقات پزشکی Rebecca L.cooper (استرالیا) (GRP)، Eunice پشتیبانی شد. موسسه ملی بهداشت کودک و توسعه انسانی کندی شرایور از مؤسسه ملی بهداشت (Bethesda، MD، ایالات متحده؛ شماره جایزه R01HD072848)، و کمک مالی بنیاد بازارهای مالی برای کودکان (استرالیا) و همچنین برنامه پشتیبانی زیرساخت عملیاتی دولت ویکتوریا (استرالیا).

افشای

نویسندگان هیچ گونه ارتباط مالی با محصولات موجود در مطالعه یا تضاد منافع احتمالی/درک شده برای اعلام ندارند.

منابع

Hooper SB, Harding R. مایع ریه جنین: یک عامل تعیین کننده اصلی رشد و رشد عملکردی ریه جنین. Clin Exp Pharmacol Physiol 1995; 22:235-47.

رودلف AM. گردش خون ریوی جنین و نوزاد. Annu Rev Physiol 1979; 41:383-95.

Gao Y ، Raj Ju. تنظیم گردش خون ریوی در جنین و نوزاد. Physiol Rev 2010 ؛90: 1291-335.

Hooper SB ، Harding R. نقش هوادهی در سازگاری فیزیولوژیکی ریه با تنفس هوا در بدو تولد. Curr Repir Med Rev 2005 ؛1: 185-95.

Hooper SB ، Siew ML ، Kitchen MJ ، Te Pas AB. ایجاد ظرفیت باقیمانده عملکردی در نوزاد غیر برشی. Semin جنین نوزادی MED 2013 ؛18: 336-43.

Te Pas AB ، Davis PG ، Hooper SB ، Morley CJ. از مایع به هوا: تنفس پس از تولد. J Pediatr 2008 ؛152: 607–11.

Hooper SB ، Kitchen MJ ، Wallace MJ ، et al. تصویربرداری از هوادهی ریه و ترخیص کالا از گمرک مایع ریه در بدو تولد. Faseb J 2007 ؛21: 3329-37.

Kitchen MJ ، Lewis RA ، Morgan MJ ، et al. اقدامات پویا از حجم هوای ریه منطقه ای با استفاده از تصویربرداری با اشعه ایکس کنتراست فاز. Phys Med Biol 2008 ؛53: 6065-77.

Lewis RA ، Yagi N ، Kitchen MJ ، et al. تصویربرداری پویا از ریه ها با استفاده از کنتراست فاز اشعه ایکس. Phys Med Biol 2005 ؛50: 5031-40.

Bland Rd ، McMillan DD ، Bressack MA ، Dong L. ترخیص مایع از ریه های خرگوش تازه متولد شده. J Appl Physiol Respir Enround Exercial Physiol 1980 ؛49: 171-7.

Miserocchi G ، Poskurica BH ، Del Fabbro M. فشار بینابینی ریوی در خرگوش های تازه متولد شده بیهوشی. J Appl Physiol (1985) 1994 ؛77: 2260-8.

Hooper SB ، Te Pas AB ، Lewis RA ، Morley CJ. ایجاد ظرفیت باقیمانده عملکردی در بدو تولد. Neoreviews 2010 ؛11: 474-83.

Fineman JR ، Soifer SJ ، Heymann MA. تنظیم تن عروق ریوی در دوره پری ناتال. Annu Rev Physiol 1995 ؛57: 115-34.

Teitel DF ، Iwamoto HS ، Rudolph AM. تغییرات در گردش ریوی در حین وقایع مرتبط با تولد. Pediatr Res 1990 ؛27 (4 pt 1): 372-8.

هوپر SB. نقش تغییرات حجم لومین در افزایش جریان خون ریوی در بدو تولد در گوسفند. Exp Physiol 1998 ؛83: 833-42.

مور P ، Velvis H ، Fineman JR ، Soifer SJ ، Heymann MA. مهار EDRF افزایش جریان خون ریوی به دلیل تهویه اکسیژن در بره های جنین را کاهش می دهد. J Appl Physiol 1992 ؛73: 2151-7.

Dawes GS. فیزیولوژی جنین و نوزاد. شیکاگو ، IL: کتاب سال ، 1968.

Fuhrman BP ، Everitt J ، Lock JE. اثرات قلبی ریوی تغییرات فشار هوایی یک طرفه در بره های نوزادان دست نخورده. J Appl Physiol Respir Enlound Exercial Physiol 1984 ؛56: 1439-48.

Fuhrman BP ، Smith-Wright DL ، Kulik TJ ، Lock JE. اثرات فشار استاتیک و نوسان هوایی بر گردش خون دست نخورده. J Appl Physiol 1986 ؛60: 114-22.

Lang JA ، Pearson JT ، Te Pas AB ، et al. عدم تطابق تهویه/پرفیوژن در هنگام هوادهی ریه در بدو تولد. J Appl Physiol 2014 ؛117: 535-43.

Seed M ، Van Amerom JF ، Yoo SJ ، et al. امکان سنجی توزیع جریان خون در گردش خون طبیعی جنین انسان با استفاده از CMR: یک مطالعه مقطعی. J Cardiovasc Magn Reson 2012 ؛14: 79.

Polglase GR ، Wallace MJ ، Grant DA ، Hooper SB. تأثیر حرکات تنفس جنین بر همودینامیک ریوی در گوسفند جنین. Pediatr Res 2004 ؛56: 932-8.

Crossley KJ ، Allison BJ ، Polglase GR ، Morley CJ ، Davis PG ، Hooper SB. تغییرات پویا در جهت جریان خون از طریق مجرای شریانی در بدو تولد. J Physiol 2009 ؛587 (Pt 19): 4695-704.

Grant Da ، Hollander E ، Skuza EM ، Fauchère JC. تعامل بین بطن راست و عروق ریوی در جنین. J Appl Physiol 1999 ؛87: 1637-43.

Bhatt S ، Alison BJ ، Wallace EM ، et al. تأخیر در بستن بند ناف تا شروع تهویه ، عملکرد قلبی عروقی را در بدو تولد در بره های زودرس بهبود می بخشد. J Physiol 2013 ؛591 (Pt 8): 2113–26.

Niermeyer S ، Velaphi S. ارتقاء انتقال فیزیولوژیکی در بدو تولد: بررسی مجدد احیا و زمان بستن بند ناف. Semin جنین نوزادی MED 2013 ؛18: 385-92.

Begley CM ، Gyte GML ، Devane D ، McGuire W ، Weeks A. فعال در مقابل مدیریت انتظار برای زنان در مرحله سوم کار. بانک اطلاعاتی کوکران از بررسی های سیستماتیک 2011 ؛11: CD007412.

Huh Wk ، Chelmow D ، Malone FD. یک کارآزمایی کنترل شده دو کور ، تصادفی از اکسی توسین در ابتدا در مقابل پایان مرحله سوم زایمان برای پیشگیری از خونریزی پس از زایمان. Gynecol Obstet Invest 2004 ؛58: 72-6.

Jackson KW JR ، Allbert JR ، Schemmer GK ، Elliot M ، Humphrey A ، Taylor J. یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی با مقایسه تجویز اکسی توسین قبل و بعد از تحویل جفت در پیشگیری از خونریزی پس از زایمان. Am J Obstet Gynecol 2001 ؛185: 873-7.

Yao AC ، Hirvensalo M ، Lind J. ترانسفوژن جفت و انقباض رحم. لانست 1968 ؛1: 380-3.

McDonald SJ ، Middleton P ، Dowswell T ، Morris PS. تأثیر زمان بستن بند ناف نوزادان ترم بر نتایج مادر و نوزاد. پایگاه داده Cochrane Syst Rev 2013 ؛7: CD004074.

Perlman JM ، Wyllie J ، Kattwinkel J ، et al. احیاء نوزادی: اجماع بین المللی 2010 در مورد احیاء قلبی ریوی و علوم مراقبت های قلبی عروقی اضطراری با توصیه های درمانی. کودکان 2010 ؛126: E1319-44.

Roehr CC ، Hansmann G ، Hoehn T ، Bührer C. دستورالعمل های سال 2010 در مورد احیا نوزادان (AHA ، ERC ، ILCOR): شباهت ها و اختلافات - چه پیشرفتی از سال 2005 انجام شده است؟Klin Padiatr 2011 ؛223: 299-307.

Kitchen MJ ، Paganin D ، Lewis RA ، Yagi N ، Uesugi K. تجزیه و تحلیل الگوهای لکه دار در تصاویر فاز کنتراست بافت ریه. روشهای Nucl Instru Phys Res 2005 ؛548: 240-6.

اطلاعات نویسنده

نویسندگان و وابستگی ها

مرکز ریچی ، انستیتوی تحقیقات پزشکی MIMR-PHI ، دانشگاه موناش ، کلیتون ، ویکتوریا ، استرالیا

استوارت B. هوپر ، جاستین لنگ ، چارلز کریستوف روهر ، اوان م. والاس و گریم آر. پولگلاس

گروه زنان و زایمان ، دانشگاه موناش ، کلیتون ، ویکتوریا ، استرالیا

Stuart B. Hooper ، Euan M. Wallace & Graeme R. Polglase

گروه کودکان ، مرکز پزشکی دانشگاه لیدن ، لیدن ، هلند

Arjan B. Te Pas & Jeroen J. Van Vonderen

موناش نوزاد ، مرکز پزشکی موناش ، کلیتون ، ویکتوریا ، استرالیا

چارلز کریستوف روهر

استراتژی‌های اسکالپ...
ما را در سایت استراتژی‌های اسکالپ دنبال می کنید

برچسب : نویسنده : ناصر تقوایی بازدید : 44 تاريخ : جمعه 5 خرداد 1402 ساعت: 18:10